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幸运飞艇:滎經縣城鄉居民大病保險運行情況的調研報告

發布單位: 縣醫療保障局 發布時間: 2019-12-11 11:27 瀏覽次數: 17 字體: [ ]

幸运飞艇 www.vdcgo.com 實施城鄉居民基本醫療保險,是完善社會保障體系、緩解群眾看病難、看病貴等矛盾的重要舉措,是改善人民群眾基本生活、構建和諧社會的重要內容,而城鄉居民大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸,是對大病患者發生高額醫療費用給予進一步保障的一項新制度。自開始實施大病保險舉措以來,進一步推動了醫保、醫療、醫藥聯動改革,促進了政府主導與發揮市場機制作用相結合,提高了基本醫療保障管理水平和運行效率,有效緩解了“因病致貧、因病返貧”現象。2018年,雅安市整合城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療,為雅安市城鄉居民醫療保險。實行“六統一”一是統一覆蓋范圍,二是統一籌資標準,三是統一保障待遇,四是統一醫保目錄,五是統一定點管理,六是統一基金管理。參保人員個人無需再另外繳費,參加城鄉居民基本醫療保險的同時參加大病保險。圍繞國家、省、市醫保局的工作部署,針對當前人民群眾關注和反映的突出問題和熱點問題,結合我縣醫療保障現狀和問題進行深入分析,開展了城鄉居民大病保險基本情況調研,現報告如下:

一、 大病保險基金運行情況

(一)大病保險基金總體情況

2018年滎經縣城鄉居民參保11.76萬人,占全市總參保人數9.3%;募集大病保險基金517.42萬元,全年支出大病基金574.3萬元,凈賠付率110.99%,高于全市13.12個百分點,是2018年全市凈賠付率最高的縣區,且出現大病基金收不抵支狀況。大病實際報銷率12.76%,低于全市0.01個百分點。(詳見表1)

表1:2018年滎經縣大病收支情況表

                                          金額單位:萬元

2019年滎經縣城鄉居民參保11.44萬人,占全市總參保人數9.3%;募集大病保險基金674.92萬元,截至2019年11月30日支出大病基金551.4萬元,凈賠付率81.7%,高于全市15.22個百分點,是目前全市6縣2區中凈賠付率最高的縣區。大病實際報銷率12.76%,高于全市0.49個百分點。(詳見表2)

表2:2019年滎經縣大病收支情況表

                                          金額單位:萬元

(數據來源:雅安市醫保系統,銀海公司提供)

(二)大病就醫醫療機構情況

2019年1-11月,從我縣大病支付排名前20的醫療機構來看,我縣大病人員首選醫療機構是雅安市人民醫院、滎經縣人民醫院和四川大學華西醫院。河北燕達陸道培醫院大病實際報銷率最高。(詳見表3)

表3:2019年滎經縣大病支出前20位醫療機構情況表

                                          金額單位:萬元

 

(三)大病就醫病種情況

2019年1-11月,從我縣大病支付排名前20的病種來看,白血病、精神分裂癥、慢性腎功能衰竭(尿毒癥)、腦梗死、惡性腫瘤、重癥肺炎大病支付較大。在這些病種中選擇我縣本地就醫的占比不足5%(詳見表4).建議積極發展本地醫療衛生事業,方便群眾就近醫療。

表4:2019年滎經縣大病支出前10位病種分布情況表

                                          金額單位:萬元

(四)大病保險報銷典型案例

陳**,13歲(建檔立卡貧困戶): 2018年因患“急性淋巴細胞白血病”在河北燕達陸道培醫院住院治療,花費總醫療費用107535.59元,其中基本醫療報銷2.11萬元,大病保險報銷2.31萬元。2019年在河北燕達陸道培醫院住院治療,共花費醫療費用:933019.44元,基本醫療保險報銷:15萬元,大病保險報銷44.75萬元。

孫**,56歲,因“急性白血病”在四川大學華西醫院和雅安市人民醫院住院治療,花費醫療費用327792.58元,其中基本醫保報銷15萬元,大病現已報銷9.63萬元。

以上案例可見大病保險有效緩解了老百姓看病貴的問題,大病保險有效緩解了“因病致貧、因病返貧”現象。

二、 存在問題及原因分析

雅安市大病保險通過試點進入全面實施階段,各項政策制度得到健全完善,成效明顯,也為全省全面實現“市級統籌、城鄉統籌,商業保險機構承辦”的大病保險奠定了堅實基礎。但由于制度建立時間不長,在具體實施過程中,也存在一些問題,主要表現在以下幾個方面:

一是目前對承辦公司的監督管理有所缺失(國家層面有保監86號文要求和雅安市有雅衛計發〔2015〕42號關于印發《雅安市城鄉居民大病保險監督管理辦法(試行)》《雅安市城鄉居民大病保險績效考核辦法(試行)》的通知),國家層面和省、市還未建立一套明確的商業醫療保險經辦社會醫療保險的準入、評價和監管制度。缺少對商業醫療保險機構經辦大病保險效果的客觀、統一的考核評價、監管、激勵和退出機制,加大了城鄉居民醫保委托商業醫療保險機構經辦的風險。

二是城鄉居民大病保險不需另外繳費,并直接從基本醫保中劃撥一部分資金作為大病保險基金,導致部分群眾對大病保險及其政策的知曉率不高;還需利用醫療機構、經辦管理機構、鄉鎮、村、社區、新媒體等,加強大病保險政策的宣傳。

三、 意見與建議

(一)完善補償機制。 一是結合建檔立卡人員、低保人員和普通人員大病保險結算工作,精細統計不同收入水平人群的醫療費用及補償程度分布,提升大病保險對低收入人群的保障力度和實現基本醫療保險基金的可持續性,以探索建立與之相對等的多層次補償機制,最終形成待遇和繳費多層次的對應關系;二是實現基本醫保與大病保險互補運行,加強基本醫保、大病保險、醫療救助和商業健康保險等制度的銜接,發揮協同互補作用。

(二)強化宣傳和協調聯動,營造大病保險發展良好氛圍。一是加大宣傳力度,擴大宣傳范圍。在醫保政策宣傳欄中加入大病保險政策宣傳板塊,在每年基本醫保政策宣傳過程中對大病保險進行同步宣傳,通過典型案例講解讓廣大群眾了解大病保險的作用和政策。強化相關行業的工作人員的專業培訓,促進部門工作的專業性、積極性和協同性。二是加強管理經辦機構、承辦商業保險機構以及各定點醫療機構的溝通協調,強化學習交流,充分發揮各自優勢。建立聯動機制,形成共同參與的良好氛圍,通過強化宣傳,全面提高城鄉居民對大病保險政策的知曉程度,為大病保險制度長期穩定健康發展打下堅實的基礎。   


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